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Esta historia, producida por CalMatters, se publica conjuntamente con San Diego Magazine.

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Collages coloridos decoran los pasillos del Centro de Parto Best Start en San Diego, con los rostros tiernos de cientos de recién nacidos cuidadosamente recortados y enmarcados. Una foto del hijo de la directora ejecutiva Karen Roslie, nacido en 2003, cuelga entre los bebés sonrientes, llorones e incluso los que entrecierran los ojos.

Hace treinta años, la madre de Roslie, Roberta Frank, abrió Best Start después de capacitar para convertirse en partera certificada. Desde entonces, agencias estatales y organizaciones nacionales han reconocido el centro de parto como un modelo para prácticas de parto alternativas. El ministerio de salud de Canadá incluso visitó en la década de 1990 mientras desarrollaba planes para financiar servicios de partería, dijo Roslie.

En marzo, sin embargo, Best Start cerró sus puertas, incapaz de mantenerse al día con los costos crecientes. TRICARE, un importante asegurador militar y el mayor contratista de Best Start, se negó a pagar a parteras con licencia — solo a enfermeras, que pueden ganar mucho más en un hospital. En una comunidad donde la Marina es un importante empleador, fue un golpe debilitante para el centro de parto. Probablemente, las fotos que Roslie enmarcó meticulosamente durante años tendrán que ser destruidas para evitar violaciones de la privacidad médica — evidencia de más de 5,600 nacimientos desgarrados.

“Siento como si estuviera de luto por una muerte”, dijo Roslie, mirando las fotos.

Best Start fue el primer centro de parto con licencia y acreditado en California, e incluso esas credenciales no pudieron salvarlo. De hecho, pueden haber obstaculizado la supervivencia del centro de parto, ya que requerían renovaciones costosas que muchas parteras dicen que no son relevantes para la atención que brindan ni para la seguridad de su práctica. Su cierre fue uno de al menos 19 cierres de centros de parto y reducciones de servicios en los últimos cuatro años, según el capítulo de California de la Asociación Americana de Centros de Parto.

Estos cierres profundizan una crisis de servicios de salud de la mujer en declive en California. Más de 50 salas de parto y maternidad de hospitales de California han cerrado en la última década, creando desiertos de atención materna en comunidades rurales y sobrecargando las salas de parto restantes en ciudades y suburbios.

Los expertos en salud han señalado a los centros de parto como una forma de expandir la capacidad en comunidades donde los hospitales ya no realizan partos. Las clínicas dirigidas por parteras manejan partos de bajo riesgo y envían embarazos de mayor riesgo a hospitales.

De izquierda a derecha, la fundadora Roberta Frank y la directora ejecutiva Karen Rosalie en el Centro de Parto Best Start en San Diego el 20 de marzo de 2024. Foto de Ariana Drehsler para CalMatters

Pero California tiene algunos de los requisitos de licencia más estrictos del país, según la Asociación Americana de Centros de Parto, y las instalaciones como Best Start han argumentado durante mucho tiempo que los reglamentos onerosos de California y un Departamento de Salud Pública poco cooperativo les impiden tener éxito.

Solo seis centros de parto operativos tienen licencia en California. Otros 26 no tienen licencia. No se requiere licencia, pero ayuda a habilitar una práctica para trabajar con planes de seguros y atender a familias de bajos ingresos que no pueden pagar los costos de parto de su bolsillo.

Cada vez más, solo las familias adineradas que pagan en efectivo pueden permitirse una partera.

“El sistema es un desastre. Tiene fallas. Está configurado para evitar que los proveedores que pueden brindar atención realmente buena ni siquiera comiencen,” dijo Frank, el fundador de Best Start.

Aunque la mayoría de los nacimientos en California ocurren en hospitales, los centros de parto atienden a un número pequeño pero creciente de familias. Los partos planificados fuera del hospital atendidos por parteras se han duplicado en la última década, incluso cuando las tasas de natalidad en general han disminuido, según datos de la Junta Médica de California. Y una encuesta estatal realizada en 2018 por la Fundación de Atención Médica de California indicó que más de un tercio de las personas embarazadas estarían interesadas en tener una partera para un futuro parto.

Frecuentemente, aquellos que buscan los servicios de parteras y centros de parto citan el deseo de recibir una atención más personalizada o malas experiencias con partos anteriores en hospitales. Los estudios muestran que para embarazos de bajo riesgo, los partos dirigidos por parteras en centros de parto son seguros y conducen a menos intervenciones como cesáreas.

“Las mujeres se merecen esto”, dijo Frank. “Cada ser humano merece encontrar su propia fortaleza, encontrar su lugar, ejercer su iniciativa y yo quería compartirlo.”

Pero incluso a medida que aumenta la demanda de partos fuera del hospital, los centros de parto en todo el estado están cerrando sus puertas, incapaces de resistir la doble asfixia de los desafíos financieros y regulatorios.

El año pasado, el Centro de Parto de Santa Rosa dejó de atender partos, reduciendo las opciones en una comunidad vinícola que recientemente perdió una sala de maternidad en un hospital y otro centro de parto.

Una partera de Sacramento cerró su centro de parto en febrero y se fue del país porque dijo que el sistema de salud de California era demasiado hostil para llegar a fin de mes. Otro centro de parto en Sacramento también está al borde del cierre porque no puede obtener una licencia estatal.

La partera Madeleine Wisner mide y revisa la barriga de Chloé Mick durante una consulta de cuidados prenatales en la casa de Mick en Sacramento el 6 de febrero de 2024. Fotos de Miguel Gutiérrez Jr., CalMatters

En septiembre, el Centro de Parto y Bienestar de Monterey cerrará, citando altos costos y un mal reembolso del seguro.

El Departamento de Salud Pública de California rechazó múltiples solicitudes de entrevistas sobre licencias, respondiendo solo a preguntas enviadas por correo electrónico. La licencia requiere que las instalaciones cumplan con los “mínimos estándares” de atención al paciente, que incluyen regulaciones sobre equipos adecuados y competencia del personal, dijo el departamento en una declaración sin firmar.

“No podemos especular ni comentar sobre ninguna razón por la que los proveedores optaron por cerrar estas instalaciones, no están solicitando licencias para nuevos (centros de parto), o qué se podría hacer para mejorar el proceso,” dijo la declaración del departamento.

Larga espera de años para obtener una licencia del departamento de salud

Nancy Myrick, cofundadora del Centro de Parto de San Francisco, dijo que tomó cuatro años y medio de idas y venidas con el departamento de salud estatal obtener una licencia. En una ocasión, Myrick dijo que pidió una lista de elementos que un inspector revisaría y el departamento de salud la remitió a regulaciones que aún no habían sido escritas.

“En el proceso de apertura, la burocracia estatal era como la Gran Muralla China. Fue una barrera horrible,” dijo Myrick.

No fue hasta que Myrick llamó a la oficina de su asambleísta estatal para quejarse sobre la imposibilidad de obtener una licencia y atender pacientes de Medi-Cal que la aplicación fue aprobada, dijo. El centro de parto obtuvo la licencia en 2020.

“Literalmente tuve que recurrir a la intervención política para hacerlo,” dijo Myrick.

Muchos proveedores notaron que obtener una licencia se volvió mucho más difícil después de que el estado centralizara el proceso bajo el departamento de salud pública en 2018. Desde entonces, casi todas las solicitudes de centros de parto, 11 de 13, han sido rechazadas, según datos proporcionados por el departamento.

El departamento dijo en un comunicado que el cambio era necesario para mejorar “la estandarización y consistencia” en la licencia de múltiples tipos de instalaciones. Anteriormente, las 14 oficinas regionales del departamento procesaban las solicitudes y aprobaban 11 de cada 12 solicitudes.

Sin embargo, las parteras y defensores dicen que siguen existiendo obstáculos en el proceso. Es lento, a menudo lleva años; es costoso, cuesta decenas de miles de dólares adaptar edificios y mantener una licencia; y los estándares frecuentemente están en desacuerdo con el alcance de práctica de las parteras. El resultado es una “prohibición de facto” a la licencia de centros de parto en California, dijo Sandra Poole, una defensora del Centro Occidental de Leyes y Pobreza.

Sin una reforma de la licencia, más centros de parto cerrarán, dijo Bethany Sasaki, presidenta del capítulo estatal de la Asociación Estadounidense de Centros de Parto.

Sally K., a la derecha, treinta y ocho semanas de embarazo, habla con la partera Andrea Bergleen, a la izquierda, durante un chequeo en el Centro de Parto Best Start en San Diego el 20 de marzo de 2024. Foto de Ariana Drehsler para CalMatters

Un problema clave, dijo Sasaki, es que se espera que los centros de parto cumplan con los estándares de construcción diseñados para hospitales. Por ejemplo, los estándares incluyen salas de presión negativa para el control de infecciones y cañerías de hierro fundido para suministro de agua y drenaje.

Muchas parteras argumentan que los estándares no tienen sentido porque sus pacientes están legalmente obligadas a estar saludables con embarazos de bajo riesgo. Cualquier condición que requiera la intervención médica adicional para la cual se supone que están diseñados los estándares, como una cirugía, obligaría a transferir al paciente a un médico u hospital, dijo Sasaki.

“No hay razón para obligar a un centro de parto a cumplir con los mismos estándares que un hospital porque no es un hospital, y ese es todo el punto”, dijo Sasaki.

Según el Departamento de Acceso e Información de Atención Médica del Estado, que establece los códigos de construcción para instalaciones de salud, se necesitarían cambios legislativos para hacer excepciones para los centros de parto. Poole y varios grupos que representan a parteras y defensores de la salud materna negra intentaron presentar un proyecto de ley a principios de este año que facilitaría los requisitos de licencia, pero no pudieron encontrar un legislador que lo llevara.

El estado denegó la solicitud de licencia de Sasaki para las Parteras de Enfermeras de Midtown en Sacramento en 2020. El contra obstáculo es el sistema de ventilación del edificio, que no cumple con el código de construcción de hospitales.

En marzo, Sasaki solicitó una apelación y una licencia de emergencia después de que TRICARE, el mismo asegurador en el que Best Start confiaba, dejara de contratar con instalaciones no autorizadas. Hasta mediados de julio, no había recibido una respuesta del estado, aunque el departamento le dijo a CalMatters que el plazo de apelación para la solicitud de Sasaki había vencido.

Sin el contrato de TRICARE, que representaba aproximadamente el 30% de sus clientes, Sasaki dijo que el centro de parto cerrará en noviembre.

“Hemos tenido que rechazar a tanta gente que dejamos de contestar el teléfono, porque no quiero escuchar a otra persona llorar”, dijo Sasaki.

Los centros de parto deben obtener una licencia para Medi-Cal

¿Por qué es una traba la licencia para los centros de parto? Medi-Cal, el programa de seguro público del estado para familias de bajos ingresos, paga la mitad de todos los nacimientos en el estado, y requiere que los centros de parto tengan licencia.

“Lo más importante para la sostenibilidad es que los centros de parto puedan aceptar Medi-Cal y que Medi-Cal realmente pueda reembolsar correctamente”, dijo Sasaki.

La mayoría de los nacimientos de Medi-Cal, más del 80%, son bebés de color. Una encuesta estatal también indica que las personas de color, particularmente las mujeres negras, quieren un apoyo alternativo al parto como parteras y doulas más que cualquier otro grupo demográfico. Las mujeres blancas y las que tienen seguro privado fueron las que más utilizaron a las parteras, muestra la encuesta. Mientras que aquellos que querían una partera pero no la utilizaron, citaron la falta de cobertura de seguro como una barrera.

Caroline Cusenza, partera y propietaria del Centro de Nacimiento y Bienestar de Monterey, dijo que aceptar seguros le permitió atender a una población más diversa en el enclave latino de la clase trabajadora donde se encuentra el centro de nacimientos. Ella quería atender a pacientes de Medi-Cal, pero no pudo hacerlo. Cusenza solicitó la licencia dos veces pero también fue rechazada debido a que el edificio no cumplía con los estándares de ventilación.

El centro de nacimientos cerrará en septiembre después de siete años.

“Fue una decisión difícil dejarlo, pero realmente no podíamos ver un camino a seguir”, dijo Cusenza.

El Centro Occidental de Leyes y Pobreza ha señalado la acreditación como una posible alternativa a la licencia. La Comisión para la Acreditación de Centros de Nacimiento es la organización nacional que establece estándares de calidad y seguridad para los centros de nacimiento. Los reguladores de California han utilizado la acreditación para ayudar a licenciar otros tipos de instalaciones de salud, pero los funcionarios del departamento de salud no ven la necesidad de proporcionar alternativas a los centros de nacimientos. Argumentan, en un correo electrónico a CalMatters, que muy pocos han intentado obtener una licencia en primer lugar. Solo 23 centros de nacimiento han solicitado en la última década.

Holly Smith, partera certificada y co-líder de Midwifery Access California, sostiene que el bajo número de solicitantes refleja la dificultad del proceso. Las parteras saben que la licencia es casi imposible, por lo que ni siquiera se molestan en solicitarla, dijo Smith.

“Si (el Departamento de Salud Pública) puede estar mucho más involucrado en encontrar soluciones para ayudar a los centros de nacimiento a existir y ser licenciados si así lo desean, entonces veríamos una mayor proliferación de los mismos”, dijo Smith.

Midwifery Access California está trabajando con otra agencia estatal para mejorar el acceso de los pacientes de bajos ingresos, dijo Smith. Los defensores esperan convencer al Departamento de Servicios de Atención Médica a aumentar los pagos de Medi-Cal a las parteras. En este momento, un centro de nacimiento con licencia recibe alrededor de $1,300 por nacimiento mientras que la partera recibe $400.

A esos precios, algunos centros de nacimiento dicen que incluso Medi-Cal no sería suficiente para salvarlos.

“Si nuestro centro de nacimientos aceptara Medi-Cal, quebraríamos”, dijo Trisha Wimbs, propietaria de California Birth Center en Rocklin.

La instalación de Wimbs fue uno de los tres centros de nacimiento con licencia desde que el departamento de salud pública se hizo cargo y reforzó los códigos de construcción. Fue licenciada en 2023. Wimbs dijo que costó $1 millón para construir el “hospital de grado” conforme al código, incluidos $80,000 para mover un hidrante de incendios dos pies más cerca del edificio. El centro de nacimientos no acepta Medi-Cal porque paga muy poco para cubrir los gastos. En cambio, el centro de nacimientos se dedica a atender a clientes que pagan con efectivo y a los asegurados comercialmente en el suburbio acomodado de Sacramento. La licencia era esencial para asegurar contratos de seguros comerciales, dijo Wimbs.

Para sostener los centros de nacimiento, Medi-Cal debe pagar alrededor de $8,000 por nacimiento, dijo Smith. A ese precio, dar a luz en un centro de nacimientos costaría la mitad que en un hospital.

Despidiéndose de Best Start

Hace dieciocho años, Ellary Alonso nació en Best Start Birth Center cuando su mamá, una ex enfermera de partos y cesáreas, buscaba una experiencia de parto más personalizada. Alonso, que estaba a 21 semanas en marzo, quería dar a luz a su hijo en el mismo lugar, rodeada de parteras que conocía, tal vez incluso en un baño. Ella quería el apoyo emocional del equipo, dijo, porque su esposo es un Marine, y no hay garantía de que pueda estar presente en el parto.

Pero una semana antes de su primera cita prenatal en Best Start, Alonso recibió una llamada diciendo que el centro cerraba permanentemente. Ningún otro centro de nacimientos en el sur de California acepta su seguro.

“En este momento en que todo se trata de elección, puedes optar por no tener un bebé, pero no puedes elegir cómo tener a tu bebé”, dijo Alonso. “Los hospitales son la única opción”.

Ellary Alonso, a la derecha, de 18 años y 21 semanas de embarazo, con su mamá Hannah Fraley, a la izquierda, en el Centro de Parto Best Start en San Diego el 20 de marzo de 2024. Fraley tuvo dos de sus hijos en el centro. Foto de Ariana Drehsler para CalMatters

Comparado con una habitación de hospital, Best Start ofrece un ambiente acogedor y la promesa de que la partera que asiste a cada parto será familiar para la clienta en trabajo de parto. Las salas de parto vienen con camas tamaño queen, edredones florales y tinas de porcelana blanca para partos en agua. Un “carrito de emergencia” con tapa de mármol se encuentra en cada habitación. Con las puertas cerradas, el carrito parece una mesa auxiliar que combina con la decoración. En el interior está lleno de suministros médicos para resucitaciones de emergencia o para suturar laceraciones. Las habitaciones son acogedoras, pero tienen las características de una clínica que sigue el protocolo. Cajas de guantes de nitrilo están en cada habitación, los contenedores de residuos peligrosos están montados discretamente en la pared. Best Start fue el único centro de partos en el estado que tenía un laboratorio clínico con licencia para confirmar la ruptura de la fuente de agua.

Nunca ha perdido una madre o un bebé, dijo Roslie. Su índice de transferencia para cesáreas era menor que la mitad del objetivo estatal establecido para partos de bajo riesgo. En los últimos cinco años, no se han realizado episiotomías. Y el 96% de los recién nacidos son amamantados exclusivamente antes de salir de Best Start, en comparación con la tasa hospitalaria estatal del 69%.

A pesar del reconocido éxito del centro, mantenerlo funcionando siempre ha sido un acto de amor, dijo Roslie.

“Nunca ha sido un negocio próspero,” dijo Roslie. “Roberta ha trabajado sin salario. Yo he trabajado con un salario reducido. Eso es lo que se necesita para dirigir un centro de partos.”

Cuando Roberta Frank, madre de Roslie, se graduó de la Universidad de California en San Diego con su título de enfermería de partería en 1981, se le dijo “San Diego nunca aceptará a las parteras.”

A veces — ante el cierre de Best Start — todavía se siente de esa manera.

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