No es ningún secreto que los medicamentos recetados son inasequibles para muchos californianos. En tan solo cinco años, el gasto en medicamentos recetados aumentó de $8.7 mil millones a $12.1 mil millones, un aumento del 39%, según los datos estatales más recientes aquí.

Los defensores de los consumidores y los economistas de la salud están culpando en parte a los intermediarios farmacéuticos, que dicen que aumentan innecesariamente los costos agregando tarifas y reteniendo descuentos como ganancia. Es un problema que ha plagado a los reguladores en todo el país. Esta semana, los legisladores de California votarán por primera vez sobre regulaciones destinadas a frenar sus tácticas.

Los administradores de beneficios farmacéuticos, también conocidos como ABF, sirven más a menudo como intermediarios entre las compañías de seguros y los fabricantes de medicamentos. Procesan reclamos, negocian el precio de los medicamentos usando un complejo sistema de descuentos y controlan la lista de medicamentos que los planes de seguros de salud cubren, también conocida como un formulario.

Ya están regulados en cierto grado en la mayoría de los otros estados, incluidos Texas y Florida. La propuesta de California requeriría que el departamento de seguros del estado otorgue licencias a los administradores de beneficios farmacéuticos, y requeriría que los administradores de beneficios farmacéuticos divulguen los precios pagados y los descuentos negociados con los fabricantes de medicamentos. También exigiría que el 100% de los descuentos de los fabricantes de medicamentos se pasen a los planes de seguro de salud.

“(Los administradores de beneficios farmacéuticos) se han insinuado en el centro nervioso del sistema de salud donde ejercen un enorme poder sobre los planes de salud, sobre los fabricantes de medicamentos, sobre los consumidores”, dijo el autor del proyecto de ley, el Sen. Scott Wiener. “Están ganando enormes cantidades de dinero a expensas de los consumidores”.

Las empresas argumentan que ahorran dinero a los pacientes y los planes de seguros - cuanto más pacientes representan, más poder de negociación tienen los administradores de beneficios farmacéuticos para negociar precios más bajos de medicamentos, por ejemplo. Se oponen ferozmente a la legislación y advierten que las regulaciones propuestas aumentarán las primas de salud para los californianos en $1.7 mil millones en el primer año y $20 mil millones en una década.

“La conclusión es que el (Proyecto de ley del Senado) 966 no hace nada para reducir los costos de los medicamentos recetados o mejorar el acceso y la seguridad de los pacientes”, dijo Greg Lopes, portavoz de la Asociación de Gestión del Cuidado Farmacéutico, un grupo de presión de la industria para los administradores de beneficios farmacéuticos

Tres administradores de beneficios farmacéuticos dominan la industria: CVS Caremark, Express Scripts y OptumRx representan más del 80% del mercado.

Cada vez más, la investigación sugiere que la consolidación aumenta los precios de los medicamentos recetados. El mayor jugador, CVS, ha crecido para abarcar las conocidas tiendas de farmacia minorista, los servicios de gestión de beneficios farmacéuticos y seguros de salud a través de una fusión con Aetna.

“Ya es hora de que sean regulados”, dijo Wiener, un demócrata de San Francisco.

Los intentos anteriores de regular a los administradores de beneficios de farmacia han fracasado en California. En 2021, el gobernador Gavin Newsom vetó legislación que habría evitado que los administradores de beneficios de farmacia realizaran “orientación de clientes,” una práctica que obliga a los pacientes a utilizar solo farmacias especificadas que también suelen ser propiedad de los administradores de beneficios de farmacia.

“En California estamos realmente rezagamos. Han sido mucho más agresivos en otros estados regulando a los (administradores de beneficios de farmacia),” dijo Michelle Rivas, vicepresidenta ejecutiva de relaciones gubernamentales en la Asociación de Farmacéuticos de California, quienes co-patrocinaron el proyecto de ley. “Lo ideal sería una legislación federal integral. Lamentablemente, no tenemos la libertad de tiempo para esperar a que el Congreso avance en este tema.”

Aunque se han presentado más de una docena de propuestas en el Congreso, hasta la fecha ninguna ha sido aprobada. Un informe reciente de la Comisión Federal de Comercio, que está investigando a los administradores de beneficios de farmacia, sugiere que las organizaciones más grandes pueden estar llevando a cabo prácticas específicamente para evadir la regulación, como trasladar partes de sus operaciones fuera del país.

“Estos tipos son inteligentes y históricamente los hemos visto evolucionar y encontrar maneras de ganar más dinero,” dijo Geoffrey Joyce, director de política de salud en el Centro Schaeffer de la USC quien estudia los mercados farmacéuticos.

El esfuerzo de California por regular a los administradores de beneficios de farmacia es loable, dijo Joyce, pero es pesimista sobre la capacidad de los reguladores para adaptarse tan rápido como cambia el mercado.

Concesiones a los administradores de beneficios de farmacia

El proyecto de ley de Wiener marcaría un avance en California, pero no irá tan lejos como él pretendía.

Enmiendas a la propuesta limitaron significativamente su alcance en los últimos días de la sesión legislativa. Grupos de la industria solicitaron los cambios, pero Wiener dijo que lo restante aún deja “un proyecto de ley muy sólido.”

Versiones anteriores de la propuesta habrían prohibido a los administradores de beneficios de farmacia pagar a las farmacias menos por un medicamento de lo que cobran a los aseguradores y quedarse con la diferencia como ganancia. También habría prohibido a los aseguradores pagar bonificaciones basadas en ahorros de costos de medicamentos.

El Comité de Asignaciones de la Asamblea, presidido por Buffy Wicks, demócrata de Oakland, eliminó esas disposiciones.

Wiener dijo que ni él ni sus oponentes de la industria obtuvieron todo lo que querían. La oficina de Wicks no respondió antes de la fecha límite a una llamada que preguntaba por qué se agregaron las enmiendas cuando el proyecto de ley había pasado previamente por todos los comités y el Senado sin un solo voto en contra.

Lopes, del grupo de presión de los administradores de beneficios de farmacia, dijo que el grupo sigue oponiéndose al proyecto de ley incluso después de las enmiendas.

“Aunque estamos analizando de cerca el nuevo lenguaje y sus implicaciones, es evidente que el proyecto de ley aún beneficia a la Gran Farmacéutica a expensas de los pacientes de California,” dijo Lopes.

Los administradores de beneficios de farmacia argumentan que las investigaciones federales y las críticas a sus prácticas comerciales son defectuosas y equivocadas. Como intermediarios, los administradores de beneficios de farmacia pueden negociar precios con cadenas de farmacias, aseguradoras de salud y fabricantes de medicamentos en nombre de sus clientes. Diseñar redes de farmacias preferidas, formularios y descuentos son todas estrategias que permiten a los administradores de beneficios de farmacia mantener los precios razonables, dijo Ed Devaney, presidente de la división de empleadores en CVS Caremark.

“Este proyecto de ley no permitiría a los empleadores seguir aprovechando esas soluciones de contención de costes que han disfrutado en los últimos 10 a 20 años,” dijo Devaney. La propuesta también es opuesta por las aseguradoras de salud, algunos sindicatos y una coalición de asociaciones empresariales.

CVS Caremark es el administrador de beneficios de farmacia más grande del país, representando a más de 100 millones de miembros. Devaney dijo que CVS pasa el 99% de los descuentos a los consumidores y que no tiene problemas con una mayor transparencia.

En cambio, los administradores de beneficios culpan a las compañías farmacéuticas por el aumento de los precios de los medicamentos.

‘No saints’ in pharmaceutical industry

Reid Porter, a spokesperson for Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, said Wiener’s proposal is a “step in the right direction” but that California legislators have more work to do to address “the perverse incentives and harmful practices of PBMs that lead to higher costs, including higher premiums, that patients face.” The trade organization representing drug companies supports Wiener’s measure.

Drug manufacturers have long accused pharmacy benefit managers of holding prescription drugs hostage in order to get bigger rebates that patients never see. Rebates made up just 17% of the $12.1 billion spent on pharmaceuticals in 2022, according to the Department of Managed Health Care’s most recent drug cost report.

Joyce of USC said both players are at fault.

“There are no saints. Everyone is trying to make a buck,” Joyce said.

Pharmacy benefit managers representing tens of millions of patients have enough leverage to negotiate lower drug prices, he said, but the problem is that their business practices are so opaque no one really knows how much in savings is being passed down to patients and how much benefit managers are keeping in profits.

Joyce said he has also witnessed negotiations where manufacturers withhold price discounts if the benefit manager includes coverage of competitors’ drugs.

“They run an opaque, non-transparent business, and that is never good,” Joyce said.

The Federal Trade Commission report suggests that pharmacy benefit managers increasingly make money through administrative fees and other payments tacked onto services.

Despite the leverage pharmacy benefit managers may have, Kevin Schulman, a professor of medicine at Stanford University, research shows they have only ever driven drug prices up — not down.

For example, although generic or biosimilar insulins have been available for years, patient use of the cheaper alternatives has remained low because pharmacy benefit managers exclude the generics from covered benefits in lieu of higher-profit, name-brand insulins. Newsom’s initiative to manufacture low-cost, generic insulin for Californians, will face a similar challenge, Schulman said. Schulman was an advisor to Civica Rx, the company tapped by Newsom to run its insulin project.

“This strategy results in them being able to pocket billions of dollars,” Schulman said.

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