A lo largo de los años, la terapeuta con licencia Sarah Soroken ha escuchado a sus pacientes una y otra vez hablar sobre lo miserable que puede ser encontrar un proveedor de salud mental que realmente acepte su seguro. Pero un paciente se destaca.

Soroken dijo que estaba trabajando en el Centro Médico de Kaiser en Vallejo en 2022 cuando una mujer de edad universitaria fue admitida en la sala de emergencias del hospital después de que intentara suicidarse. La paciente, según Soroken, se rindió e intentó quitarse la vida después de llamar a una lista de 50 proveedores de salud mental que figuraban como aceptando el plan de seguro de Kaiser, pero ninguno quiso verla o en realidad no aceptaban su seguro.

“Esta paciente ahora tiene los traumas de un intento de suicidio y de haber sido perjudicada por nuestro sistema de salud para sumar a sus necesidades de tratamiento”, dijo Soroken ante el Comité de Salud del Senado a principios de este mes.

Soroken, que ya no trabaja para Kaiser, testificó a favor del Proyecto de Ley 236 de la Asamblea del asambleísta Chris Holden. La legislación del demócrata de Pasadena daría a los reguladores estatales autoridad para multar a las aseguradoras si sus listas de médicos, hospitales, trabajadores de salud mental, laboratorios y centros de imagenología en red no están actualizadas y son precisas.

El proyecto de ley que aborda lo que se llaman despectivamente “redes fantasma” hasta ahora ha pasado por los Comités de Salud de la Asamblea y el Senado solo con los republicanos en oposición, y a pesar de los poderosos grupos de presión que representan a los médicos e las aseguradoras de California luchando contra el proyecto de ley en cada paso. Los médicos y las aseguradoras se culpan mutuamente de los problemas en los directorios, pero argumentan que el proyecto de ley es innecesario, les resulta gravoso y que las leyes existentes ya abordan el problema.

En conjunto, los grupos han proporcionado al menos $4.7 millones a los legisladores de California desde 2015, según la base de datos de Digital Democracy.

La agencia estatal de salud cita enormes costos

Junto con la oposición de influyentes cabilderos de médicos y aseguradoras, la medida también recibió una respuesta tibia de la agencia estatal que haría cumplir la ley si se convierte en ley.

Mientras que la Legislatura y el gobernador Gavin Newsom buscaron abordar un déficit presupuestario de $30 mil millones este año, el Departamento de Atención Médica Administrada estimó que el proyecto de ley costaría $12 millones para contratar “personal adicional”. Según el análisis del proyecto de ley, los nuevos empleados son necesarios para desarrollar regulaciones, formularios y para monitorear la “exactitud del directorio de proveedores”.

La estimación de $12 millones equivale a 80 empleados cada uno ganando $150,000 al año, cifras que podrían alarmar al equipo de presupuesto de Newsom y a los legisladores que asignan fondos a las agencias estatales en el Comité de Asignaciones del Senado, donde el proyecto de ley será considerado en las próximas semanas.

El departamento no respondió a la solicitud de CalMatters de explicar su estimación. En una declaración por correo electrónico de un párrafo, Kevin Durawa, un portavoz del departamento, dijo que la estimación podría estar desactualizada ya que el proyecto de ley fue enmendado recientemente.

“El departamento está revisando las enmiendas al proyecto de ley y cómo pueden impactar la estimación fiscal,” dijo Durawa.

Ken Cooley, un exmiembro demócrata de la Asamblea del condado de Sacramento que formaba parte del Comité de Seguros de la Asamblea, dijo que no le sorprendería que el departamento analizara el proyecto de ley “con fiereza” para posiblemente exagerar los costos. “Si no les gusta, si creen que no es la prioridad correcta, sea lo que sea, estarían en falta si no intentaran exponer cada argumento”, dijo.

Pero Cooley dijo que vale la pena luchar para resolver el problema de las listas de proveedores inexactas.

“No estoy familiarizado con el proyecto de ley específico, pero ciertamente entiendo lo que significa ser un consumidor de atención médica”, dijo. “Y tener listas precisas es realmente vital para el bienestar de las personas”.

Por qué son un problema las “redes fantasma”

Holden, el autor del proyecto de ley, no respondió a múltiples solicitudes de entrevistas. Le dijo al Comité de Salud del Senado que una ley vigente desde 2015 requiere que las aseguradoras mantengan directorios precisos de proveedores en sus redes, pero no lo han estado haciendo, lo que ha llevado a “inexactitudes en los directorios desenfrenadas”.

Su oficina le dijo a los legisladores que estudios recientes encontraron que algunas aseguradoras de salud más pequeñas tienen tasas de inexactitud de hasta el 80%, y algunas aseguradoras principales tienen información inexacta para el 20% al 38% de los proveedores.

El proyecto de ley de Holden requeriría que el directorio de proveedores de un asegurador sea al menos un 60% preciso para el próximo año y 95% preciso para el 1 de julio de 2028. Las aseguradoras enfrentarían multas de hasta $10,000 por cada 1,000 clientes inscritos cada año si no cumplen los objetivos. Kaiser, por ejemplo, dice que proporciona atención a 9,4 millones de californianos.

El proyecto de ley también establece que los pacientes que utilicen por error a un médico fuera de la red debido a información inexacta de las listas de proveedores no pueden ser cobrados a las tasas fuera de la red.

Los médicos y las aseguradoras se oponen al proyecto de ley

En el Comité de Salud del Senado a principios de este mes, las aseguradoras no estaban entusiasmadas con la propuesta. Culparon a los médicos de las inexactitudes en sus listas de proveedores.

“La precisión de cada directorio de proveedores individual depende de que los profesionales médicos y los grupos médicos mantengan registros precisos”, dijo Jedd Hampton, un representante de la Asociación de Planes de Salud de California, dijo al comité.

Un proyecto de ley pendiente en la Legislatura de California requeriría que las aseguradoras proporcionen a sus clientes listas precisas de proveedores de atención médica para referencias médicas en sus redes, incluyendo hospitales. Foto de Larry Valenzuela, CalMatters/CatchLight Local. Foto de Larry Valenzuela, CalMatters/CatchLight Local

La Asociación Médica de California, que representa a los médicos del estado, argumenta que las aseguradoras, no los médicos, son los responsables de mantener sus directorios y garantizar que estén actualizados. Los médicos temen que si las aseguradoras son multadas, los costos podrían recaer sobre ellos. También les preocupa perder pagos fuera de la red debido a listas inexactas proporcionadas por las aseguradoras.

El representante del grupo, Brandon Marchy, dijo que esos requisitos eximirían a los planes de salud “de su obligación de mantener directorios precisos … pagando lo que sería una tasa fuera de la red”.

Soroken, la terapeuta que vio al paciente suicida de Kaiser, dijo que los californianos pagan bien a sus aseguradoras y proveedores de atención médica. Merecen tener listas precisas y actualizadas de quienes aceptarán su seguro, dijo, especialmente cuando están en su momento más vulnerable.

“Seríamos negligentes si no hacemos todo lo posible para asegurarnos de que los pacientes reciban la atención médica que necesitan … y a la que tienen derecho legalmente”, dijo.

Kaiser no ha tomado posición sobre el proyecto de ley, y un portavoz se negó a abordar el testimonio de Soroken sobre su paciente suicida.

El gigante de la atención médica con sede en Oakland ya está bajo escrutinio debido a las quejas de los pacientes sobre retrasos en la obtención de atención de salud mental. El año pasado, acordó pagar un acuerdo de $200 millones para resolver una investigación estatal sobre su sistema de salud mental. En 2022, aproximadamente 2,000 de sus trabajadores de salud mental fueron a la huelga por las altas cargas de trabajo y lo que describieron como condiciones laborales poco razonables.

“En Kaiser Permanente estamos trabajando arduamente para asegurarnos de que estamos cumpliendo con las necesidades de atención de salud mental de nuestros miembros y nuestras comunidades”, dijo la portavoz de Kaiser, Kerri Leedy, en un correo electrónico. “En los últimos años, hemos aumentado nuestro personal y nuestras instalaciones para ayudar a satisfacer la creciente necesidad.”

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CalMatters.org es una iniciativa mediática sin ánimo de lucro y no partidista que explica las políticas y la política de California.