Christine Dougherty escuchó el pánico en la voz de su hijo.

“Mamá, pronto me van a dar de alta,” Ryan Matlock le dijo a su madre por teléfono desde su centro de tratamiento para adicciones. Ella recordaba que sonaba como si estuviera llorando. “No soy lo suficientemente fuerte para hacer esto. Necesito ayuda.”

A los 23 años, Matlock ya había sufrido al menos una sobredosis de fentanilo. En esta tranquila comunidad del sur de California salpicada de campos de fútbol y banderas estadounidenses, las pequeñas pastillas azules con fentanilo, una droga altamente adictiva, eran lo suficientemente fáciles de adquirir.

Desesperado por salvarse, Matlock suplicó a su plan de seguro médico para que lo colocaran en un centro de tratamiento residencial en Palm Desert que supiera cómo manejar la adicción al fentanilo.

Pero tres días después de haber llegado a Pacifica Recovery, el consejero de Matlock transmitió una noticia devastadora. Sobre las súplicas de su médico y su madre, un psiquiatra que revisó su caso en nombre de su plan de salud había decidido que Matlock no necesitaba quedarse allí por más tiempo, muestran los registros de salud.

Nunca habló nadie de Optum con Matlock personalmente, dijo su madre.

La noche del sábado 20 de marzo de 2021, su hermana mayor, Haley, dijo que lo recogió y lo llevó a casa.

El martes por la mañana, ella golpeó la puerta de su habitación.

Para cuando llegaron los paramédicos 14 minutos después, el operador del 911 ya le había indicado a Haley que dejara de hacer compresiones torácicas.

¿Qué tan grande es el problema?

¿La negativa de un plan de salud a autorizar un tratamiento adicional ayudó a causar la muerte de Ryan Matlock?

Esa pregunta es el centro de una demanda por muerte injusta presentada por la madre de Matlock contra U.S. Behavioral Health Plan of California, que opera con el público como OptumHealth Behavioral Solutions of California. Dougherty alega que su plan de salud ignoró la seguridad de su hijo; los representantes del plan insisten en que siempre se adhieren a las pautas clínicas y siguen la ley.

California aprobó una legislación histórica sobre cobertura de salud mental en 2020, que requiere que los planes proporcionen a sus asegurados todos los tratamientos de salud mental y adicciones médicamente necesarios. Pero para las personas que están pasando por los momentos más oscuros de sus vidas, la separación entre lo que exige esa ley y lo que los planes de salud proporcionan a menudo se siente como un abismo enorme. En los últimos años, diversas posibles soluciones que requerirían más responsabilidad de los planes han sido presentadas ante los legisladores estatales; la mayoría han fracasado.

Mientras tanto, el sistema para apelar las negaciones de salud mental sigue estando efectivamente roto, encontró una investigación de CalMatters:

• La investigación muestra que la mayoría de las personas que reciben negaciones de autorización de tratamiento no apelan a sus planes de salud; los defensores dicen que la fracción que lo hace a menudo termina siendo denegada una vez más por revisores que no están formalmente capacitados en el uso de los criterios de toma de decisiones requeridos por la ley estatal.

• En general, algunos médicos que trabajan en nombre de los planes de salud parecen denegar casi todas las apelaciones por tratamiento de salud conductual que revisan, según datos de una empresa de facturación médica sobre instalaciones de tratamiento en todo el país.

• Los reguladores no tienen datos para rastrear las decisiones de estos revisores. Ni el Departamento de Atención Médica Administrada del estado ni el Departamento de Seguros de California están autorizados por estatuto estatal para requerir rutinariamente a los planes de salud y a las aseguradoras de salud que presenten información sobre la frecuencia con la que niegan el tratamiento, ni tienen acceso a los registros de los médicos individuales que hacen estas denegaciones.

• Cuando los reguladores estatales intervienen, en su mayoría se ponen del lado de los pacientes. Para el 2023 y los primeros ocho meses del 2024, para las apelaciones relacionadas con las denegaciones de tratamiento residencial, el Departamento de Atención Médica Administrada anuló las decisiones de necesidad médica de los planes de salud increíblemente el 76% del tiempo.

Mary Watanabe, directora del departamento, llamó a tasas de anulación tan altas “preocupantes”.

“Creo que es una indicación de que vale la pena investigar más y examinarlo”, dijo.

Los representantes de los planes de salud se defienden de las acusaciones de que están negando injustamente salud mental y tratamiento para la adicción.

Mary Ellen Grant, portavoz de la Asociación de Planes de Salud de California, dijo en un correo electrónico que los planes “se adhieren estrictamente” a la nueva ley estatal de paridad en la salud mental.

“A menudo, las reclamaciones que son ‘denegadas’ por un plan de salud son debido a errores de papeleo y a menudo los pacientes reciben la atención que necesitan sin ningún impacto financiero”, escribió. “Las reclamaciones pueden devolverse por varias razones que finalmente no tienen ningún impacto en la atención de un paciente ni requieren que el paciente pague por un servicio de salud.”

Más de 50 pacientes, familiares, clínicos, abogados y defensores describieron una realidad diferente a CalMatters.

Varios clínicos dijeron que a veces tienen que decir a los pacientes que temen que estén en riesgo de autolesionarse que sus planes de salud no pagarán por más tratamiento. Eso deja a los proveedores navegando por un terreno legal y ético complicado: Permanecer en un hospital o una instalación de tratamiento después de una denegación de seguro podría cargar a los pacientes con miles de dólares en deudas médicas; irse podría matarlos.

“Eso es lo más difícil, decirle a alguien ‘¿Quiere arriesgarse? ¿Cuánto piensa que podría hacerse daño a sí mismo?” dijo la Dra. Alexis Seegan, directora médica hospitalaria en el Centro Médico de la Universidad de California en Irvine y expresidenta del comité de asuntos gubernamentales de la Asociación de Psiquiatras del Estado de California.

“¿Qué pasa si terminan con sus vidas o realmente se lastiman? Es un riesgo fácil para una compañía de seguros, pero estas son personas reales. Ese es un gran riesgo que asumir para ellos y sus familias.”

La madre de Ryan Matlock, Christine Dougherty, maestra de primer grado en Yucaipa, dijo que ha pagado su factura de seguro a tiempo todos los meses durante décadas para que su plan de salud se encargue de su familia.

Dijo que está demandando a Optum — que maneja los servicios de salud conductual para United Health — porque “no siento que lo hicieron”.

Christine Dougherty, la madre de Ryan Matlock, en su casa en Yucaipa el 12 de junio de 2024. Foto de Jules Hotz para CalMatters

La demanda de Dougherty, que se presentó en mayo de 2022 en el Tribunal Superior del Condado de San Bernardino, alega que OptumHealth dijo que Matlock podía salir con seguridad de la instalación residencial, en contra de las evaluaciones de los médicos tratantes de Matlock, “únicamente para ahorrar dinero y sin tener en cuenta la salud y seguridad de Ryan”.

El plan de salud ha respondido que el caso pertenece a la arbitraje; un tribunal de apelaciones estuvo de acuerdo, y el caso está actualmente programado para arbitraje el próximo año.

Los abogados de Gibson, Dunn & Crutcher LLP, la firma que representa al plan de salud, no respondieron a repetidas llamadas y correos electrónicos sobre el caso.

OptumHealth declined to answer any questions about the case or its appeals process for what a spokesperson described as “privacy and legal reasons,” although Matlock’s family was prepared to waive privacy protections. The company released a brief statement saying the health plan’s “coverage determinations are made in accordance with the terms of the member’s health plan and federal and state laws, as well as using evidence-based clinical guidelines and peer-to-peer reviews.”

Matlock’s claim file — the collection of internal records that insurance companies keep about their decisions to reject or deny claims — was provided to CalMatters by Dougherty’s attorney, Travis Corby.

Those records show that the fact that Matlock had previously been in another facility and had relapsed was one of several factors in the reviewer’s decision to deny.

Dougherty remembers screaming and crying over the phone with her health plan, begging them to let her son stay in treatment longer.

“He wasn’t a person,” she said. “He was just a number.”

Who defines what is medically necessary?

As they seek to balance competing priorities, health plans must answer a key question: Is treatment medically necessary?

California’s 2020 mental health coverage law, known as parity, requires that state-regulated plans make such “medical necessity” determinations using specific criteria outlined by nonprofit organizations that specialize in behavioral health. If the criteria indicates that a treatment is medically necessary, the health plan or insurer is then required to cover it. The concept of “parity” refers to requiring health insurers to provide equivalent treatment for mental and physical health conditions.

No one argues that health plans should never bump patients to a lower level of care. Residential facilities can cost as much as thousands of dollars a day — and not everyone needs to be in 24-hour care. Those sizable sums have also at times made the residential care industry ripe for fraud and abuse.

In Matlock’s case, criteria to determine medical necessity was laid out under the nonprofit American Society of Addiction Medicine. Since passing the parity law in 2020, the state has required plans to use this criteria to identify what kind of treatment a patient needs. It guides reviewers in evaluating everything from withdrawal symptoms to likelihood of relapse to support at home.

Similar medical necessity criteria exist for eating disorders and other serious mental illnesses.

Patients who are denied treatment authorization generally can first appeal to their health plans; this can involve a review of available records as well as a peer-to-peer review that includes a phone conversation between the patient’s clinician and a reviewer working on behalf of the health plan.

But patient advocates and treating physicians say that health plan reviewers don’t always have adequate training in how to use the nonprofit criteria, nor do they spend enough time to fairly evaluate cases.

In the absence of comprehensive public data, information provided to CalMatters by one medical billing company provides a valuable, if limited, window into an industry that can often feel like a black box to consumers.

The billing company — which asked not to be named — shared four years of data capturing more than 2,000 appeals by patients requesting mental health treatment around the country.

Per the data, health plan reviewers working with various companies denied the majority of those appeals. But that overall rate masks some acute disparities. While certain reviewers approved the majority of patient appeals they received, others said “no” to every single case they reviewed.

Of 40 identifiable doctors in the data set who conducted the most reviews, CalMatters identified 10 doctors who denied more than 70% of patient appeals; of those, four refused to pay for treatment more than 90% of the time.

Corey Waller, editor-in-chief of the fourth edition of The ASAM Criteria, says health plan reviewers ideally should have a minimum of 16 hours of training in using the criteria. Currently, he says, there’s a disconnect between how reviewers interpret the criteria, “and the reality of what it means to apply it to a real person.” He also says some of the responsibility for bad decisions lies with treatment providers, who often don’t provide health plans with enough documentation to make it easy to make the right decision.

En teoría, dice, los criterios ASAM podrían ofrecer a ambas partes “un lenguaje común” para llegar a una conclusión sobre la necesidad médica. En la práctica, dijo: “Creo que es realmente difuso”.

“En este momento está causando enormes cantidades de riesgo para los pacientes que no tienen acceso a la atención médica, riesgo de sobredosis, riesgo de recaída, familias que se desmoronan, personas que pierden sus trabajos. Como, simplemente llévelos a la atención, hombre, lo resolveremos más tarde”, dijo.

Grant, la portavoz de la Asociación de Planes de Salud de California, dijo en un comunicado por correo electrónico que es imposible asegurar una coincidencia perfecta en términos de experiencia para los expertos médicos que revisan cada caso en nombre de los planes.

“Si se requiere una coincidencia exacta de iguales, las deficiencias laborales solas crearían importantes retrasos en el proceso de apelación”, dijo.

La búsqueda de ayuda de Ryan Matlock

Arropado en las estribaciones de las montañas de San Bernardino, Yucaipa es una comunidad dormitorio tranquila a menos de una hora en auto del crecimiento urbano de Riverside al oeste, los resorts turísticos de Palm Springs al este y las cabañas de diseño que bordean el brillante Lago Arrowhead al norte.

Christine Dougherty vive aquí con su hija, Haley, en una casa de 2 pisos a la que se mudaron después de la muerte de Ryan. En la sala de estar, ella exhibe un conjunto de álbumes de recortes meticulosamente organizados llenos de fotos de las fiestas de cumpleaños de sus hijos, disfraces de Halloween y partidos de fútbol, sus frecuentes viajes a Disneyland y la playa.

Ryan y el padre de Haley se separaron de Dougherty cuando Ryan estaba en la secundaria. Después de eso, los niños vivieron a tiempo completo con su madre, aunque Christine y Haley dicen que la familia todavía pasaba mucho tiempo juntos.

Ryan Matlock era alto y delgado, con pelo castaño grueso, intensos ojos azules y una risa contagiosa, “tan feliz que podía hablar con una pared y hacer sonreír a la pared”, recuerda su amigo Tyler Braden. Incluso de niño, a Matlock le desagradaba ver a alguien triste, dijo su madre. En el parque, siempre buscaba a los niños que jugaban solos.

Haley Matlock, a la izquierda, la hermana de Ryan Matlock, y Christine Dougherty, la madre de Ryan, sostienen una foto de Ryan en su hogar en Yucaipa el 12 de junio de 2024. Fotos de Jules Hotz para CalMatters

Christine Dougherty y Haley Matlock tienen tatuajes hechos con tinta que contiene las cenizas de Ryan. También tienen un conjunto de piedras hechas con sus cenizas. Fotos de Jules Hotz para CalMatters

Braden lo conoció por primera vez a principios de tercer grado en la escuela primaria Calimesa, donde Dougherty enseñó durante 29 años. Braden, nuevísimo en la escuela, se sintió nervioso hasta que Matlock se presentó. Los dos chicos se volvieron inseparables, jugando Call of Duty o Halo después de la escuela, pasando el rato en el parque de skate o saltando bicicletas BMX los fines de semana.

En su adolescencia, comenzaron a experimentar, dijo Braden. Una botella de vodka. Un poco de marihuana. Más tarde, alguien cercano a Braden le dio pastillas para aliviar el dolor causado por discos abultados, dijo. Matlock quería probarlas. Eventualmente, Braden se dio cuenta de que eran un problema para su amigo, dijo, y dejó de suministrarlas a Matlock.

Para entonces, otra droga había comenzado a ganar popularidad en el Condado de San Bernardino, donde se encuentra Yucaipa. Fentanyl era una oipioide sintética barata que los fabricantes de drogas ilícitas empezaron a mezclar cada vez más con otras drogas, incluyendo píldoras de dolor ilegales.

El fentanyl era mucho más adictivo que la heroína, “reorganizando cerebros”, dijo Stuart Cullum, un detective en el equipo de respuesta a sobredosis del condado. También era mucho más letal. Algunos niños murieron la primera vez que lo probaron.

De acuerdo con los recuerdos de la madre y la hermana de Matlock, inicialmente compró píldoras de dolor adulteradas con fentanilo sin saberlo. Sus registros médicos muestran que usó fentanilo por primera vez a finales de la adolescencia o principios de los 20; y que eventualmente fumaba o inhalaba hasta 15 píldoras al día.

A medida que pasaba el tiempo, Christine Dougherty notó que su hijo, que ya era delgado, se iba adelgazando aún más. No parecía tan alegre; no salía con amigos. Algo parecía no estar bien.

Finalmente, él le dijo la verdad: “Mamá”, recordó que le decía, “necesito ayuda”.

Dougherty and her children were insured by UnitedHealthcare and received behavioral health benefits from its subsidiary, Optum.

Los registros de salud y seguros de Matlock y un informe de mediación presentado en la corte por su madre muestran a un joven luchando en sus intentos iniciales para abordar su adicción:

En agosto de 2020, Dougherty contactó a su plan de salud y recibió la aprobación para ingresar a Matlock en tratamiento.

Más tarde ese mismo mes, Matlock ingresó por primera vez a un centro residencial en Riverside.

Convencido de que podía manejar su adicción por su cuenta, se fue después de solo 13 días. Cinco días después, sufrió una recaída.

Más tarde ese otoño, regresó al mismo centro. Esta vez logró permanecer 30 días, seguido de casi tres semanas de tratamiento ambulatorio.

Justo después de que terminara el programa, volvió a recaer.

Más tarde le diría a su madre que el centro lo estaba tratando por adicción a la heroína, cuando en realidad estaba adicto al fentanilo, según una declaración de Dougherty adjunta al informe de mediación.

En esa declaración, describió las semanas que su hijo pasó buscando un centro especializado en la adicción al fentanilo y que también pudiera tratar la depresión y otros problemas de salud mental.

Haley Matlock, a la izquierda, hermana de Ryan Matlock, y Christine Dougherty, madre de Ryan, sostienen una foto de Ryan en su hogar en Yucaipa el 12 de junio de 2024. Foto de Jules Hotz para CalMatters

Los registros de seguro muestran que Matlock llamó repetidamente a su plan de salud, reportando una gran cantidad de síntomas. Un registro de una compañía de seguros, de enero de 2021, describía una llamada en la que Matlock se quejaba de: “Pérdida de apetito, sudor frío y caliente, inquietud, secreción nasal, antojos, insomnio, estreñimiento, ansiedad, piel de gallina, dolores articulares, dolores musculares, temblores, escalofríos, estado de ánimo deprimido, irritabilidad, cambios de humor, impulsividad, fatiga, palpitaciones, tensión, dificultad para concentrarse, dolores de cabeza, sensibilidad a la luz, ideas paranoides que expresan miedo flotante hacia lo desconocido y la falta de dirección. Sudores, preocupación y hipervigilancia.”

El 26 de febrero de 2021, United Health aprobó su solicitud para desintoxicarse en Pacifica Recovery, un centro con seis camas en Palm Desert.

El revisor inicial del plan de salud notó que Matlock había “descontrolado su uso de sustancias (sic)” y que tenía “miedo de autolesionarse si no recibe ayuda.”

A su llegada, Pacifica recomendó que Matlock permaneciera en el centro durante 90 días, según el informe de mediación. Un médico en el centro lo inició en un proceso de desintoxicación con buprenorfina para limitar los síntomas de abstinencia. Los síntomas de Matlock respondieron de inmediato.

Pero tres días después de ser admitido en Pacifica, su consejero, Marc Stern, se acercó a Matlock con malas noticias: el plan de salud había rechazado una mayor cobertura.

Stern, un consejero de toda la vida que lleva más de 30 años sobrio, vio potencial en Matlock, a quien describió como brillante, inquisitivo y amable.

Matlock parecía intuir cuando otros clientes estaban luchando, recordó Stern: a menudo se detenía en la oficina del consejero para alertarle.

A pesar de la decisión del plan de salud, el consejero sabía que este chico no estaba listo para el mundo exterior.

“Que los jodan,” recuerda Stern haber dicho. “Se queda aquí.”

Apelaciones y denegaciones de seguros

Ryan Matlock apeló esa negación inicial.

La mayoría de la gente ni siquiera hace eso.

Según un estudio de 2023 de KFF (antes conocido como Kaiser Family Foundation) de personas aseguradas por planes de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, menos de dos décimas de 1% de las personas que fueron rechazadas para tratamiento presentaron una apelación a sus planes de salud.

En parte, esto se debe a que las personas no entienden el proceso de apelaciones o desconocen sus derechos, dijo Kaye Pestaina, directora del programa de KFF sobre protecciones para pacientes y consumidores. El papeleo requerido puede ser difícil de completar, dijo, y a menudo requiere la asistencia de un proveedor de salud.

También, los centros tienen que estar dispuestos a invertir tiempo y recursos significativos para convencer a los planes de salud de que sigan cubriendo las estancias de los pacientes. Shawna Morris, directora ejecutiva de Casa Pacifica, dijo que su organización con sede en la Costa Central contrató a un clínico con licencia a tiempo completo cuyo trabajo es trabajar con las compañías de seguros para abogar por que los pacientes permanezcan más tiempo.

“Se ha construido toda una industria en torno a regular y negar atención, y eso me da náuseas”, dijo. “Y luego construimos nuestra propia industria en torno a luchar y tratar de obtener autorización para la atención ”.

El médico que revisó el caso de Matlock para Optum fue la Dra. Svetlana Libus, una psiquiatra que se identificó en la carta de denegación que envió a Matlock como directora médica conductual del plan.

La Dra. Libus no respondió a varios correos electrónicos y llamadas telefónicas solicitando una entrevista.

Según los registros de seguros de Matlock, el informe de mediación y su carta de denegación, la Dra. Libus decidió que no cumplía con los criterios para permanecer en Pacifica por varias razones. Entre ellas: Ya no estaba experimentando síntomas de abstinencia, estaba médicamente estable, no informaba pensamientos peligrosos y estaba participando en el tratamiento y tomando su medicación según lo recetado. También observó que Matlock ya había estado en tratamiento residencial y había tenido una recaída.

En sus notas del expediente, la doctora parece haber cuestionado sus motivos para buscar tratamiento nuevamente.

“Expresé preocupación de que la (paciente) va a desintoxicación y recae a pesar de todos los intentos de tratamiento”, escribió la Dra. Libus, en un momento identificando incorrectamente a Matlock como mujer. “Esto podría indicar que el paciente utiliza la desintoxicación para reducir la cantidad de sustancias necesarias para drogarse. (Otro revisor) compartió esa misma preocupación. También expreso preocupaciones de que ofrecer nuevamente al paciente las mismas intervenciones se está convirtiendo en parte del sistema de facilitación.”

Concluyó que Matlock podría ser tratado “de manera segura y efectiva” en un entorno ambulatorio, según los registros de salud.

Dougherty dijo que suplicó al plan de salud que hablara por teléfono con su hijo.

“¿Han hablado con él esta vez? Porque es diferente”, recuerda haberles suplicado. “¿Le han hablado sobre cuáles son sus objetivos? ¿Han visto el cambio? ¿Hablaron con él?”

“Y dijeron, ‘No, no necesitamos hacerlo’”.

Si se niega la solicitud de un paciente para recibir más tratamiento, las instalaciones tienen que tomar una decisión difícil: ¿mantienen al paciente y continúan apelando, absorbiendo potencialmente el costo si el plan de salud no paga?

Christine Dougherty, madre de Ryan Matlock, hojea el cuaderno de su hijo en su hogar en Yucaipa el 12 de junio de 2024. Foto de Jules Hotz para CalMatters

En el caso de Matlock, su consejero, Stern, cumplió su promesa: según la declaración de Stern en la demanda familiar, Pacifica retuvo a Matlock durante dos semanas y media más mientras continuaban apelando al plan de salud para revertir su decisión. Solo cobraron por la comida, dijo Dougherty.

Durante ese tiempo, Matlock parecía estar progresando para su familia y Stern. Por primera vez en años, Dougherty notó que la luz había regresado a los ojos azules de su hijo.

Comenzó a hablarles sobre su futuro, detallando los pasos para volver a certificarse como técnico en emergencias médicas. Planeaba perseguir su sueño de convertirse en un bombero forestal.

Se unió a Narcóticos Anónimos y se reunía todos los días con un patrocinador, dijeron. Se conectó con otros tres jóvenes en Pacifica que se comprometieron a mantenerse sobrios juntos. Stern les hizo botones iguales a todos.

En una apasionada entrada de diario, Matlock escribió una carta de despedida a su adicción:

“Casi me has quitado la vida dos veces. No permitiré que eso suceda”.

¿Puede California regular mejor la cobertura de salud mental?

¿Podrían los reguladores de California haber intervenido para ayudar a Matlock?

Tal vez si hubieran conocido sobre su caso.

Después de que su plan de salud negara su apelación, Matlock tenía el derecho de apelar nuevamente: esta vez al Departamento de Cuidado de la Salud Gestionado del Estado.

Tanto el Departamento de Cuidado de la Salud Gestionado como el Departamento de Seguros permiten a las personas solicitar revisiones médicas independientes, en las que expertos externos revisan casos para el estado y determinan si el plan de salud denegó adecuadamente el tratamiento.

Matlock podría haber tenido una buena oportunidad de éxito. Según los informes anuales del Departamento de Cuidado de la Salud Gestionado, de 186 revisiones médicas independientes de decisiones de Optum durante la última década, el 60% fueron revocadas por el estado o revertidas por el plan de salud.

Pero la madre de Matlock, Dougherty, dijo que ella y su hijo no sabían sobre este nivel de apelación. La mayoría de la gente no sabe.

Grant, of the California Association of Health Plans, also pointed to the fact that less than a tenth of a percent of full service health plan enrollees submit an appeal to the state.

But in her email, she interpreted the lack of appeals in a positive way:

“This is not to diminish the fact that each and every enrollee matters, but just to put into perspective that 99.99% of enrollees are getting the care they need,” she said.

Hearing her explanation, Sen. Scott Wiener, the parity law’s author and chair of the Senate Select Committee on Mental Health and Addiction, had a quick response: “I just don’t buy that.”

Advocates and some legislators have long expressed frustration that the state has not taken a more proactive role in holding health plans to account for refusing to pay for behavioral health care. Waiting for people in crisis to figure out how to navigate a complicated system is simply too passive, they say.

In California, that confusion is exacerbated by the fact that the Department of Managed Health Care and the Department of Insurance each regulates a different subset of health plans and insurers. Some aren’t regulated by the state at all, but instead are regulated by the U.S. Department of Labor.

The relatively few people who do file for independent medical reviews with the state can find themselves waiting a long time: last year, it took the Department of Managed Health Care 35 days on average to complete reviews for mental health cases related to medical necessity.

“Aggressive monitoring and oversight by the regulators should really address this troubling trend,” said Meiram Bendat, a Santa Barbara-based attorney and psychotherapist who helped author California’s 2020 mental health coverage law. “It seems to me yet again another example of lack of regulatory oversight.”

Lawmakers tried this year to legislate stricter state oversight.

State Sen. Dave Cortese, a Campbell Democrat, introduced Senate Bill 999, which would have required health plans to use mental health and addiction experts to review claims for treatment.

Sen. Wiener introduced Senate Bill 294, which would have required an automatic review when commercial health plans denied children and young people mental health treatment.

“The fact that we even have to consider that bill is an indictment of the system,” he said.

Both bills died in the Senate Appropriations Committee, with advocates and lawmakers raising concerns that the Newsom administration had intentionally inflated cost estimates in order to kill them.

Sherry Daley, a longtime lobbyist with the California Consortium of Addiction Programs and Professionals, said her organization is now looking into modeling legislation after a New Jersey law that prevents health plans from reviewing whether a patient should be allowed to stay in substance use treatment for at least 28 days after their doctor has decided they belong there. Similar laws exist in New York and Pennsylvania, she said.

Several advocates and lawmakers also said they were concerned by the lack of publicly available data about how often health insurers deny authorization for mental health treatment, including the rates of denial by individual reviewers.

Watanabe, of the Department of Managed Health Care, told CalMatters the plans aren’t required to submit that specific information to her department.

“We’re always happy to accept information from anybody who wants to share something with us for us to look into,” she said.

Remembering Ryan

The coroner’s inspector who arrived at Ryan Matlock’s bedroom on the morning of March 23, 2021 described the scene in cold detail:

Two clear plastic baggies with round light blue pills labeled M30 on the bed.

A Tilly’s credit card with white powdered residue on the dresser.

A tattoo of a rose on Matlock’s left abdomen.

A tag, number 01764, on his right big toe.

Para Christine Dougherty, ese día sigue siendo un borrón de pesadilla. Recuerda el terror en la voz de su hija por teléfono esa mañana, hablando palabras que Dougherty podía escuchar pero no podía entender.

Hasta que ella y Haley se mudaron este año, Dougherty dejó la ropa de su hijo colgando en su armario, sus 27 pares de zapatos - ¡cómo le encantaban los zapatos! - distribuidos en el suelo tal como él los había dejado.

Un memorial para Ryan Matlock, hijo de Christine Dougherty, en su casa en Yucaipa el 12 de junio de 2024. Foto de Jules Hotz para CalMatters

En el aniversario de la muerte de Matlock, ella y Haley se hicieron tatuajes de corazones en las muñecas con sus cenizas tatuadas en ellos. En su cumpleaños, ellos y muchos de sus amigos fueron a In-N-Out, su lugar favorito, para ordenar su comida favorita: una hamburguesa Double-Double con papas Animal-Style y un Mountain Dew azul.

Después de la muerte de Matlock, el abogado de Dougherty, Travis Corby, encargó una revisión de su caso al Dr. Mario Bartolome, un médico de Roseville certificado en medicina adictiva. Bartolome cuestionó muchas de las razones que Optum dio para negar la cobertura de Matlock, incluyendo que Matlock había estado en tratamiento en el pasado y había sufrido una recaída.

“Las personas que han estado en tratamiento y han fallado en ese nivel de atención necesitan niveles de servicio más altos, no más bajos,” escribió.

OptumHealth Behavioral Solutions of California, escribió el Dr. Bartolome, “negó inapropiadamente la continuación de la cobertura” a Matlock, lo que “contribuyó significativamente a su muerte definitiva por sobredosis de drogas poco después de abandonar el tratamiento.”

El año en que murió Ryan, 317 personas en el Condado de San Bernardino murieron por sobredosis de drogas.

En California, ese año, la fentanilo sola se cobró 5,961 vidas. El siguiente año, el número subió a 6,473. El año pasado, llegó a 6,850.

Dougherty sabe que su hijo tomó la decisión de comprar las píldoras que lo mataron.

También sabe que él quería vivir.

Metodología de datos

En ausencia de datos públicos exhaustivos, CalMatters buscó datos directamente de empresas que trabajan con servicios de tratamiento de salud conductual. Una versión de esos datos fue mostrada originalmente a nuestros reporteros por Joan Borsten, la ex directora ejecutiva de Summit Estate Recovery Center. Los datos de una empresa de facturación, que pidió no ser nombrada, proporcionan una ventana limitada al proceso de apelaciones.

La empresa proporcionó registros internos de apelaciones a una variedad de planes de salud para atención de salud mental de nivel superior, con el paciente y el lugar de tratamiento anonimizados. Los datos comprenden más de 2,000 apelaciones de 2021 a 2024 para pacientes en centros de tratamiento en todo el país, incluyendo en California. Cada registro incluye un campo para el nombre del médico que trabaja para el plan de salud que revisó la apelación. Sin embargo, muchos registros están incompletos y los nombres de los médicos aparecen de manera inconsistente. En conversaciones con personas que trabajan con los datos en la empresa emparejadas con una investigación externa, CalMatters estandarizó los datos y pudo agrupar la mayoría de los casos de apelación por el médico que revisó el resultado del caso. Para los 40 médicos identificables que aparecen con mayor frecuencia - cada uno con al menos 10 casos con información completa - las tasas de denegaciones en el conjunto de datos van desde el 7% al 100%. Aprobaciones parciales, como aprobar 3 de 5 días solicitados de tratamiento residencial adicional, se cuentan como aprobaciones y no como denegaciones.

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La reportera de datos de CalMatters Erica Yee contribuyó a esta historia.

CalMatters.org es una empresa periodística sin ánimo de lucro y no partidista que explica políticas y política de California.